病因介绍
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（一）病毒性肝炎：乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎均可进展为肝硬化，大多数患者经过慢性肝炎阶段。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化。
我国的肝硬化患者有一半以上是由乙肝病毒引起。慢性乙型肝炎演变为肝硬化的年发生率为0.4%~14.2%。病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是演变为肝硬化的主要原因。乙型和丙型或丁型肝炎的重叠感染常可加速肝硬化的发展。
（二）慢性酒精性肝病：在欧美国家慢性酒精中毒为肝硬化最常见的原因（约50%~90%），我国较为少见（约10%），但近年来有升高趋势。长期大量饮酒可导致肝硬化。如合并乙型和丙型肝炎的感染，可加速病情的进展。
（三）非酒精性脂肪性肝病：是仅次于上述两种病因的最为常见的肝硬化前期病变。危险因素有肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症、空回肠分流术、药物、全胃肠外营养、体重极度下降等。
（四）长期胆汁淤积：包括原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化。后者是由各种原因引起的肝外胆道长期梗阻所致。高浓度胆酸和胆红素对肝细胞的毒性作用可导致肝细胞变性、坏死、纤维化，进而发展为肝硬化。
（五）药物或毒物：长期服用对肝脏有损害的药物如对乙酰氨基酚、甲基多巴等或长期反复接触化学毒物如神、四氯化碳等，均可引起药物性或中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。
（六）肝脏血液循环障碍：慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征（布-加综合征）、肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)(亦称肝小静脉闭塞病，hepatic venoocclusive disease,HVOD)引起肝内长期淤血、缺氧，导致肝小叶中心区肝细胞坏死、纤维化，演变为肝硬化。
（七）遗传和代谢性疾病：由遗传和代谢疾病的肝脏病变发展成肝硬化，又称代谢性肝硬化。在我国，以由铜代谢障碍所致的肝豆状核变性（Wilson病）最多见。其他少见的由铁代谢障碍引起的血色病（hemochromatosis)、肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需要的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰转换酶，造成半乳糖血症（galactosemia)、an-抗胰蛋白酶（a1-Antitrypsin，1-AT）基因异常引起an-AT缺乏症、酪氨酸代谢紊乱造成酪氨酸血症以及肝糖原累积症等都可引起肝硬化。
（八）免疫紊乱：自身免疫性肝病最终可发展为肝硬化。
（九）血吸虫病：血吸虫卵在门静脉分支中堆积，造成嗜酸性粒细胞浸润、纤维组织增生，导致窦前区门静脉高压，在此基础上发展为血吸虫性肝硬化。
（十）隐源性肝硬化：由于病史不详，组织病理辨认困难、缺乏特异性的诊断标准等原因未能查出病因的肝硬化，约占5%~10%。其他可能的病因包括营养不良、肉芽肿性肝损、感染等。
症状
编辑早期
（1）如果是失代偿性肝硬化，有明显门静脉高压症，食管静脉曲张，或消化道出血，腹水出现，尿少，腹胀或出现其他并发症。
（3）如果肝功能失代偿，有急性营养障碍，如有皮肤晦暗、色素斑、蜘蛛痔等体征，alt、ast升高，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长，血氨升高，或肝功能衰竭，如黄疽显着升高，凝血酶原时间明显延长。此外，肝硬化早期症状还表现为血清清蛋白严重不足，转氨酶升高，胆固醇降低，血氨升高，出现意识障碍。
晚期
（1）下肢浮肿，颜面胖肿，腹围增加，出现腹水。
（3）出现高度疲乏，以致生活自理都困难的情况。
（4）尿量日趋减少，1日尿量少于500ml。
（6）近期出现难以控制的低热，伴随着中性白细胞的增高。
（7）黄疸再次出现，或相对稳定的低黄疸指数骤然升高。
（8）高度腹胀，以夜间为重，引起坐卧不安、彻夜难眠、气短发憋。
（9）高度食欲不振，每天主食吃不到200g。
治疗
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肝硬化治疗原则
肝硬化治疗应该是综合性的，首先针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化患者必须戒酒，乙型肝炎病毒复制活跃者须行抗病毒治疗，忌用对肝脏有损害的药物。晚期主要针对并发症治疗。
一般治疗
2.饮食：肝硬化是一种慢性消耗性疾病，目前已证实营养疗法对于肝硬化患者特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。没有并发症的肝硬化患者的饮食热量为126~168kJ/（kg·d），蛋白质1~1.5g/（kg·d)，营养不良者摄入热量为168~210kJ/（kg·d)，蛋白质1~1.8g/（kg·d)。应给予高维生素、易消化的食物，严禁饮酒。可食瘦肉、河鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬菜和水果。盐和水的摄入应根据患者水及电解质情况进行调整，食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。
药物治疗
1.抗病毒治疗：代偿期乙肝肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为：不论ALT是否升高，HBV DNA≥104拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/ml；对于HBVDNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据且无其他原因可解释，在知情同意情况下亦可开始抗病毒治疗。治疗后可以延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生。对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。抗病毒治疗并不能改变终末期肝硬化的最终结局，进展期失代偿患者治疗3个月后如果Child-Pugh评分≥11或MELD评分≥17.5，须进行肝移植的评估。抗病毒治疗首选核苷类似物，目前可供使用的有拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦，应首选抗病毒效力强不易耐药的药物，须长期甚至终生服药。服药期间须随访。代偿期患者肝功能好的在严密监测下也可选择干扰素，疗程1年。
丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗用长效干扰素联合利巴韦林，应减少剂量并在有经验医生指导下使用。
2.抗纤维化药物：迄今尚无有力的循证证据推荐能有效地逆转肝纤维化的方法，有报道活血化瘀软坚的中药如丹参、桃仁提取物、虫草菌丝以及丹参、黄芪的复方制剂或干扰素-y和a用于早期肝硬化治疗，有一定的抗纤维化作用。
腹水
腹水患者的治疗主要是减轻由于腹水或下肢水肿给患者带来的不适并防止腹水引起的并发症，如SBP、脐疝的破裂以及进一步发展为肝肾综合征。因此主要目的是减少腹水以及预防复发。应测定体重、血清电解质、肾功能及24小时尿钠、尿钾排出量，以指导治疗。腹水的一线治疗方案是限纳加利尿药，90%以上的腹水有效。二线治疗方案包括治疗性放腹水、TIPS以及肝移植，用于<10%顽固性腹水的治疗。
1.腹水的一线治疗
（1）控制水和钠盐的摄入：对有轻度钠潴留者，钠的摄入量限制在88mmol/d（5.0g食盐）可达到钠的负平衡。检测随机尿中的钠钾比，如果Na>K，24小时尿钠>78mmol，腹水不减（体重增加），说明摄入的钠过多，应限钠摄入。应用利尿药时，可适度放开钠摄入，以尿钠排出量为给药指导。轻中度腹水在限钠饮食和卧床休息后可自行消退。稀释性低钠血症（<130mmol/L)患者，应限制水的摄入（800~1000ml/d）。
（2）利尿药的应用：经限钠饮食和卧床休息腹水仍不消退者须应用利尿药，由于肝硬化腹水患者血浆醛固酮浓度升高，在增加肾小管钠的重吸收中起重要作用，因此利尿药首选醛固酮拮抗药——螺内酯。开始时60~100mg/d，根据利尿反应（称体重、计尿量）每4~5天增加60~100mg，直到*剂量400mg/d。可以合用祥利尿药呋塞米起始剂量20~40mg/d，可增加到160mg/d。利尿药的使用应每天1次顿服，效果优于分次服用，并从小剂量开始，服药后体重下降为有效（无水肿者每天减轻体重500g，有下肢水肿者体重减轻1000g/d，如体重减轻超过此标准，利尿药宜减量）。利尿药的副作用有水电解质紊乱、肾功能恶化、体重减轻过度、肝性脑病、男性乳房发育等。如出现肝性脑病、低钠血症（血钠<120mmol/L)、肌酐>120mmol/L应停用利尿药。低钠血症可用胶体或盐水扩容或用V2受体拮抗药托伐普坦。但须避免24小时血钠上升>12mmol/L。
2.顽固性腹水的治疗：对大剂量利尿药（螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d)缺少反应（无体重下降）或在小剂量利尿药时就发生肝性脑病、低钠、高钾等并发症，均属于顽固性腹水（refractory ascites)，其在失代偿期肝硬化患者中的发生率为10%。治疗首先应针对导致顽固性腹水发生的一些可逆性原因，如不适当的限钠、利尿；使用肾毒xxx物；SBP；门静脉、肝静脉栓塞及未经治疗的活动性肝病。还可以用下列方法治疗：
（1）排放腹水、输注白蛋白：对于顽固性大量腹水患者，如无其他并发症（肝性脑病、上消化道出血、感染）、肝储备功能为Child-PughA、B级，无出血倾向（INR<1.6，血小板计数>50×10/L）可于1~2小时内抽排腹水4~6L，同时补充白蛋白6~8g/L腹水，以维持有效血容量，阻断RAAS系统激活。一次排放后仍有腹水者可重复进行，该方法腹水消除率达96.5%，排放腹水后应用螺内酯维持治疗。
（2）经颈静脉肝内门体分流术：经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS)可用于顽固性腹水患者。有效率50%~80%。术后门脉压力下降，阻断钠潴留，此外，改善肾脏对利尿药反应。因此，可预防腹水复发；但支架阻塞可导致腹水复发。同时，术后可逆性肝性脑病的发生率为50%~70%。因此，目前不作为首选方法，患者纳入标准：年龄<65岁、Child-Pugh分数<12、MELD<18、非酒精性肝病、心脏射血分数>60%、无严重自发性肝性脑病或其他明显脑损伤史如脑卒中等。最近，有证据提示带膜支架可改善生存率。
（3）自身腹水浓缩回输：在严格无菌情况下，将腹水尽可能多的抽到无菌输液器，经特殊装置，去除腹腔积液中水分及小分子毒性物质，回收腹水中白蛋白等成分通过外周静脉回输或直接回输到腹腔，一般可浓缩7~10倍。用于顽固性腹水患者，术后尿量明显增加，腹水消退后可持续一段时间。有严重心肺功能不全、近期上消化道出血、严重凝血障碍、感染性或癌性腹水者不宜做此治疗。
（4）肝移植：难治性腹水患者极易并发SBP和肝肾综合征，1年生存率仅25%。患者由于腹水量多，生活质量也十分差，因此是肝移植的适应证。
并发症的治疗
1.胃底食管静脉破裂出血：胃底食管静脉破裂出血是肝硬化严重并发症和死亡主要原因，应予以积极抢救。
（1）重症监护：卧床、禁食、保持气道通畅、补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，密切监测生命体征及出血情况。必要时输血。短期应用抗生素，不仅可以预防出血后感染，特别如SBP，还可通过控制内毒素血症降低门脉压力，从而提高止血率、降低死亡率。可先予静脉用头孢曲松1g/d，能进食时口服环丙沙星0.4g，2次/日，共7天。
（2）控制急性出血
1）血管活xxx物治疗：一旦怀疑食管胃静脉破裂出血，应立即静脉给予下列缩血管药物，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果。诊断明确后继续用3～5天。常用药物有14肽生长抑素，首剂250ug静脉推注，继以250ug/h持续静脉点滴；8肽奥曲肽，首剂100ug静脉推注，继以25~50ug/h持续静脉滴注，必要时剂量加倍；三甘氨酰赖氨酸加压素（特利加压素）静脉输液泵，1~2mg，3～4次/日；垂体后叶素（VP）0.4U/min静脉点滴。VP副作用多，有腹痛、血压升高、心绞痛等，有心血管疾病者禁用。如要使用VP应合并硝酸甘油0.3~0.6mg（舌下含化或静脉滴），可减少VP副作用，增强降门脉压力作用。
2）气囊压迫术：使用三腔管对胃底和食管下段作气囊填塞。常用于药物止血失败者。每6小时放松1次，压迫总时间不宜超过24小时，否则易导致黏膜糜烂。这项暂时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内镜治疗创造条件。3）内镜治疗：经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去作急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。如果仅有食管静脉曲张，还在活动性出血者，应予以内镜下注射硬化剂止血，止血成功率为90%。如果在做内镜检查时，食管中下段曲张的静脉已无活动性出血，可用皮圈进行套扎。胃底静脉出血，宜注射组织黏合剂。
4）急症手术：上述急症治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Child-PughA级者可行断流术。
5）介入治疗：上述患者如无手术条件者可行TIPS作为挽救生命的措施。术后门脉压力下降，止血效果好，但易发生肝性脑病和支架堵塞。带膜支架（PTFE-TIPS)不仅可以控制出血和预防再出血，还可以延长生存期。对胃底静脉曲张活动性出血，药物和内镜治疗无效时可紧急做经皮经肝栓塞术或经静脉球囊逆行堵塞术（balloonoccludedretrograde transvenous obliteration,B-RTO)。
（3）预防再出血：在第1次出血后，1年内再出血的发生率约70%，死亡率约30%~50%，因此在急性出血控制后，应采用以下措施预防再出血：
1)内镜治疗：首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射。注射黏合剂预防胃底静脉曲张（GOV2/IGV1)再出血的效果优于下述的药物并可延长生存期。
2）药物治疗：常用药物为普萘洛尔，通过其β受体阻断作用，收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门静脉压力。用法：从10mg/d开始，逐日加10mg，直至静息时心率下降到基础心率的75%，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。禁忌证为窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。联合内镜治疗，预防出血效果更好。亦可联用扩血管药物5-单硝酸异山梨醇，通过降低门脉阻力，增加其降门静脉压力效果，疗效优于单用普萘洛尔。
4）TIPS：仅用于药物、内镜治疗失败的肝移植候选人。
5）肝移植：终末期肝病伴食管静脉反复出血者是肝移植的适应证。
（4）预防首次出血：曲张的食管静脉直径>5mm，出血危险性高达75%，首选普萘洛尔预防首次出血（用法同上)。目的是使门脉压力下降到12mmHg以下，或下降大于基线20%，无效或有禁忌证者可用内镜下套扎作为替代疗法。晚近报道卡维地洛（carvedilol），通过非选择性β受体阻断和a肾上腺能阻断作用，同时降低门脉血流量和肝血管张力，其降低门脉压力的作用大于普萘洛尔，预防首次出血的作用优于普萘洛尔和EVL。
2.自发性细菌性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌（占70%），如大肠杆菌（47%）、克雷伯杆菌（13%）。由于SBP后果严重，如临床上怀疑SBP或腹水中性粒细胞>250×106/L，应立即行经验性治疗，抗生素首选静脉用头孢噻肟2g，2次/日，或头孢曲松2g，1次/日，在用药后48小时再行腹水检查，如中性粒细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程5~10天。腹水蛋白<10g/L、已发生过一次SBP以及食管静脉破裂出血者是复发性SBP的高危患者，应口服环丙沙星400mg/d进行预防。SBP最严重的并发症是肝肾综合征。一旦诊断SBP立即给予白蛋白输注1.5g/（kg·d），48小时后1g/（kg·d），可预防HRS,提高生存率。
3.肝肾综合征：治疗原则是增加动脉有效血容量和降低门静脉压力，在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，诸如感染、出血、电解质紊乱、不适当的放腹水、利尿等。②避免使用损害肾功能的药物。③输注白蛋白1g/（kg·d），以后20~40g/d,持续5~10天，使血Cr<132.6umol/L。④血管活xxx物特利加压素0.5~2mg静注（缓推1小时或用输液泵），12小时1次，通过收缩内脏血管，提高有效循环血容量，增加肾血流量，增加肾小球滤过率，阻断RAAS激活，降低肾血管阻力。也可用去甲肾上腺素（0.5~3mg/h)或米多君（2.5~3.75mg/d)加奥曲肽（300~600ug/d)代替特利加压素。⑤TIPS有一定帮助，应用对象：SB<51umol/L、Child-Pugh<12分、无心肺疾患和肝性脑病者。⑥肝移植：对可能发生HRS的高危患者如稀释性低钠血症、低血压、低尿钠患者在发生HRS前行肝移植。
4.肝肺综合征：内科治疗无效，TIPS可改善患者症状，为肝移植创造条件。
5.肝硬化性心肌病：治疗非特异性，主要针对左心室衰竭，肝移植是xxx可治疗的手段。
6.门静脉血栓形成：新近出现或进展性门静脉血栓形成早期可行低分子肝素抗凝治疗，抗凝前对有高危的静脉曲张者应给予β受体阻断药或EVL预防出血。用药2~3个月后影像学评估，如血栓形成继续进展，考虑TIPS；如有改善或稳定，继续抗凝直到肝移植。如果是稳定的陈旧性血栓或有门静脉海绵样变，在影响肠系膜上静脉的流量并且有易栓症情况下，进行抗凝；如不存在易栓症，影像学随访如血栓有进展，抗凝治疗。陈旧性血栓或有门静脉海绵样变的患者，肠系膜上静脉的流量未受影响的，则常规随访不必治疗。
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