病历

病历、健康记录和病历这三个术语可以互换使用，以描述单个患者的病史和在特定医疗保健提供者管辖范围内随时间推移的护理的系统文件。 医疗记录包括医疗保健专业人员随时间输入的各种类型的笔记，记录药物和治疗的观察和管理、药物和治疗的管理命令、测试结果、X 射线、报告等。完整的维护 准确的医疗记录是医疗保健提供者的要求，通常作为许可或认证的先决条件强制执行。

这些术语用于每个患者的书面（纸质笔记）、物理（图像胶片）和数字记录以及其中的信息主体。

病历传统上由医疗保健提供者编制和维护，但在线数据存储的进步导致了由患者自己维护的个人健康记录 (PHR) 的发展，通常在第三方网站上。 这一概念得到了美国国家卫生管理实体和美国卫生信息管理协会 AHIMA 的支持。

由于许多人认为医疗记录中的信息是隐私期望所涵盖的敏感私人信息，因此在维护它们时涉及许多道德和法律问题，例如第三方访问以及适当的存储和处置。 虽然医疗记录的存储设备通常是医疗保健提供者的财产，但在大多数司法管辖区，实际记录被视为患者的财产，患者可以根据要求获得副本。

医疗记录中包含的信息允许医疗保健提供者确定患者的病史并提供知情护理。 医疗记录作为中央存储库，用于规划患者护理和记录患者与医疗保健提供者和为患者护理做出贡献的专业人员之间的沟通。 医疗记录越来越多的目的是确保记录符合机构、专业或政府法规。

住院治疗的传统医疗记录可以包括入院记录、服务记录、进展记录（SOAP 记录）、术前记录、手术记录、术后记录、手术记录、分娩记录、产后记录和出院记录。

个人健康记录将上述许多特征与便携性相结合，从而允许患者在提供者和医疗保健系统之间共享医疗记录。

还可以研究电子病历以量化疾病负担——例如抗生素耐药性导致的死亡人数——或帮助确定疾病的原因、因素和促成因素，尤其是与全基因组关联研究相结合时。 出于此类目的，电子病历可能会以安全匿名或假名形式提供，以确保维护患者的隐私。

患者的个人医疗记录可识别患者并包含有关患者在特定提供者处的病历的信息。 健康记录以及传统纸质文件的任何电子存储变体都包含患者的正确身份。 进一步的信息因患者的个人病史而异。

这些内容通常是在考虑其他医疗保健专业人员的情况下编写的。 当患者阅读这些笔记时，这可能会导致混乱和伤害感情。 例如，一些缩写词（如呼吸急促）类似于脏话的缩写词，抽出时间遵守手术安全规程可能会被误解为对儿童的一种管教技巧。

传统上，医疗记录写在纸上并保存在文件夹中，文件夹通常针对每种类型的记录（进度记录、订单、测试结果）分为多个部分，并按时间顺序向每个部分添加新信息。 活动记录通常存放在临床站点，但较旧的记录通常在异地存档。

电子病历的出现不仅改变了病历的格式，而且增加了文件的可访问性。 使用个人档案式医疗记录，其中记录按姓名和疾病类型保存在每个患者身上，起源于梅奥诊所出于简化患者跟踪和允许医学研究的愿望。

医疗记录的维护需要安全措施，以防止未经授权的访问或篡改记录。

病史是对患者自出生以来发生的事情的纵向记录。 它记录了疾病、大病和小病，以及成长里程碑。