心脏同种异体血管病

心脏同种异体移植血管病变 (CAV) 是心脏移植患者的一种进行性冠状动脉疾病。由于供体心脏已失去其神经供应，因此通常不会出现胸痛，并且通常在常规检查中检测到 CAV。它可能会出现疲倦和呼吸困难等症状。

当供应移植心脏的血管结构发生变化时，就会出现这种情况。它们逐渐缩小并限制其血流，随后导致心肌受损或猝死。除了由于斑块积聚而导致冠状动脉疾病的相同风险因素外，如果供体年龄较大或死于爆炸性脑死亡，以及存在巨细胞病毒感染，则更有可能发生 CAV。其机制涉及免疫学（先天性和适应性）和非免疫学因素，在冠状动脉组织学样本上具有明显特征。心脏移植后死亡的其他主要原因包括移植失败、器官排斥和感染。

诊断是通过定期随访和监测移植心脏的早期疾病迹象。测试包括冠状动脉造影、血管内超声、多巴酚丁胺负荷超声心动图、正电子发射断层扫描、计算机断层扫描血管造影（CT 血管造影）和几种生物标志物。

他汀类药物和阿司匹林在移植后早期和检测到 CAV 时开始使用。包括西罗莫司和依维莫司在内的药物可以减缓疾病进展。可能需要重复心脏移植。

CAV 在 10 年内影响了大约一半的心脏移植受者。它导致心脏移植一年中 11-13% 的人死亡。

心脏同种异体移植血管病变是心脏移植患者的一种加速型冠状动脉疾病。

与未进行心脏移植的人的心绞痛胸闷不同，患有 CAV 的人通常不会出现胸痛，因为供体心脏已经失去了神经供应。一些人在几年后恢复了神经，可能会出现不寻常的胸痛。患有 CAV 的人可能会出现广泛的症状，包括疲倦、恶心或腹部不适，或者可能根本没有任何症状。也可能出现呼吸急促和心律失常。

与未进行心脏移植的人的冠状动脉疾病类似，CAV 的危险因素包括高血压、高胆固醇和糖尿病。CAV 独有的其他风险因素包括老年供体、巨细胞病毒感染和心脏移植后的循环抗体。供体脑死亡的机制，特别是供体的爆炸性脑死亡已被证明是一个重要因素。可能是同种异体移植物损伤的组合决定了发生 CAV 的风险。

免疫学（先天性和适应性）和非免疫学因素促成了 CAV 的复杂发病机制。

在那些因动脉粥样硬化而发生冠状动脉疾病的非移植人群中，疾病进展缓慢，组织学变化主要局限于主要冠状动脉，并且观察到动脉扩张是一种代偿性重塑。然而，在 CAV 中，组织学标本通常显示心脏表面和心肌内动脉的主要冠状动脉内膜层同心增厚，几年内可能会消失。有平滑肌细胞迁移、泡沫状巨噬细胞和淋巴细胞浸润。可以看出这会影响冠状动脉的整个长度，并且通常会影响较小的动脉。钙化并不总是发生在 CAV 中，如果确实出现，它就会发生较晚。CAV 中不发生代偿性动脉扩张。

供体停滞、器官获取以及同种异体移植物缺血和再灌注可引发炎症和内皮损伤。

由于症状如此多变且经常不存在，因此诊断一直是一个挑战。因此，提倡定期随访和监测同种异体移植物的早期疾病迹象。

通过在心导管实验室定期重复冠状动脉造影来进行监测，这是首选的诊断测试。这通常在移植后的前五年每年进行一次。CAV 的血管造影特征显示大冠状动脉弥漫性狭窄和较小冠状动脉数量减少，也称为外周修剪。然而，由于 CAV 经常影响冠状动脉的整个长度，因此仅通过血管造影可能不会发现 CAV。

血管内超声 (IVUS) 在可靠地检测动脉壁内膜层厚度的细微变化和提供动脉管腔测量值方面更加敏感。移植后，将连续测量与基线进行比较。移植一年后内膜厚度增加超过 0.5 mm 可预测五年内血管造影中 CAV 的变化。血管数量的反常减少，也可以通过血管内超声检测到。

然而，IVUS 倾向于用于研究，因为它具有侵入性、需要使用造影剂和成本的缺点。

或者，多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）通常被执行，并且对 CAV 的存在具有 85% 的敏感性。阴性 DSE 与良好的预后相关。

其他非侵入性诊断包括正电子发射断层扫描和计算机断层扫描血管造影（CT 血管造影）。此外，心电图可能显示缺血的非典型特征。

CAV 风险增加的生物标志物包括 C 反应蛋白、血清脑利钠肽和肌钙蛋白 I。

心脏移植后的 CAV 程度可从多种来源获得，包括心脏移植研究数据库、ISHLT 登记处和器官共享联合网络登记处。

国际心肺移植学会 (ISHLT) 根据诊断结果制定和标准化了一个术语，以定义 CAV 的存在和严重程度，进而反映预后。CAV 的严重程度由冠状动脉狭窄程度和限制性心脏病的存在来定义。

预防 CAV 进展很重要，因为一旦开发，现有的 CAV 治疗通常无效。移植后早期开始使用他汀类药物普伐他汀和辛伐他汀可降低 CAV 的发生率和严重程度。

当与免疫抑制剂联合使用时，维生素 C 和 E 可能会减缓 CAV 的进展。

由于阿司匹林在未进行心脏移植的人的冠状动脉疾病中的作用已经确定，因此通常也在心脏移植后给予。

在检测到 CAV 时，包括 mTOR 抑制剂西罗莫司和依维莫司在内的药物已被证明可以减缓疾病进展。

有临床意义的 CAV 可能需要对局灶性疾病进行经皮冠状动脉介入治疗，但再狭窄的可能性很高。可以考虑重复心脏移植。

一旦出现左心室射血分数降低和心力衰竭症状，结果通常很差。如果血管造影中存在 CAV，则主要不良心血管事件的风险增加 3.4 倍。

心脏移植后 CAV 的频率已从多种来源获得，包括心脏移植研究数据库、ISHLT 登记处和器官共享联合网络登记处。与 1994 年至 2001 年相比，2001 年至 2007 年间 CAV 的发病率有所下降。ISHLT 数据显示，心脏移植后 10 年 CAV 的发病率约为 50%。

CAV 是心脏移植后晚期死亡的主要原因。大多数并不严重，但它导致心脏移植一年中 11-13% 的人死亡。

与排斥和感染不同，移植心脏中的 CAV 最初并不是预期的结果。心脏移植的早期幸存者很快就出现了这种冠状动脉血管病变，最初是在验尸时发现的。早期的建议是，预防巨细胞病毒 (CMV) 感染可以降低 CAV 的患病率。随着时间的推移，CAV 的影响发生了变化，早期接受者更年轻，排斥和心血管危险因素更多，他汀类药物的使用更少。后来的接受者常规使用他汀类药物，并被引入免疫抑制剂吗替麦考酚酯 (MMF) 和 CMV 预防。此外，对后来的受者进行了抗体介导的心脏同种异体移植排斥 (AMR) 的监测。

在 2010 年之前，CAV 的命名没有统一的国际标准。ISHLT 于 2010 年首次发布了关于 CAV 标准语言的共识声明。这是以与早期的心内膜心肌活检急性排斥分级系统类似的方式设计的。

抗体介导的心脏同种异体移植排斥 (AMR) 是导致 CAV 快速进展的重要因素。该领域的未来研究方向可能包括将临床因素与监测 AMR 的发生率和严重程度、CMV 感染的频率和免疫抑制剂的使用相关联的前瞻性数据库。诱导免疫耐受的作用尚未确定。