腰腧穴麻醉

　　简介

　　直肠部位手术。

　　腰俞麻醉又称低位骶管阻滞麻醉，即在腰俞穴内注射局麻药，达到麻醉效果。它是成都中医药大学附属医院曹吉勋教授xxx使用的。最早是用于术后封闭止痛，后广泛用于各种肛肠手术。优点是简便、安全、麻醉范围只局限于肛周会阴部。缺点是骶裂孔变异较多，初学者常因定位不准，穿刺困难而失败。腰俞麻醉亦是我院肛肠科特色之一。

　　(一)腰俞穴的(骶裂孔的)

　　腰俞穴是督脉经穴，出自《素问·缪刺论》，穴居背部腰尻之解，故名腰俞，又名背鲜、髓空、腰户、腰柱、髓俞。位于第二十一椎之下宛中，长强上三寸，下髎(liáo )之中心，正好是现代解剖学的骶裂孔。骶裂孔位于第四骶椎之下，外形变异较大，但基本形态是一个长形裂沟，中国人多数呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突，即骶中脊末端膨隆处，三角形的两下角是左右骶骨角，三角形中央部即是骶裂孔的。

　　*应用解剖:骶骨

　　由5个骶骨融合而成。骶骨前面又称盆面，光滑凹陷，有四条横线乃椎体间愈合的遗迹，两端各有四个骶前孔，再外侧为侧块，侧块从上向下迅速变窄，故骶骨呈楔形。上四对骶神经的前支从骶前孔穿出。

　　骶骨后面隆凸而粗糙，系椎弓融合而成。正中有棘突融合成的骶中嵴，嵴两侧为融合的椎板，末节骶骨的椎板消失，留下骶管裂孔。骶骨后面有四对与骶前孔相对应的骶后孔，骶神经后支经此穿出。

　　骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点，第五骶椎愈合不全或缺损可使骶管裂孔更为宽大。实际椎管裂孔不仅限于第五骶骨，据重庆医学院xxx医院对103块尾骨研究及对250名扪摸的结果，发现我国人自骶4至骶2均可裂开，在骶骨背部形成长形缺口。同时发现骶骨下1/4向前弯曲，使该段成扁平管道，是采用传统骶麻穿刺法时进针受阻的原因。骶裂孔形状不规划，骶角可以不对称，骶裂孔可偏向一侧，使穿刺针不能沿中线前进，故有人认为骶管阻滞不必采用传统的穿刺方法，可改用腰部硬膜外阻滞相似的穿刺方法，经骶裂隙垂直进针，可提高穿针成功率。

　　(二)腰俞穴麻醉的原理

　　将局麻药注射入骶管腔内，以阻滞骶脊神经，作用部位为第二、三、四骶脊神经根。

　　(三)适应症

　　适用于、肛管、直肠下段及会阴部的各种手术，如内外痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠脱垂和畸形等疾病的手术。

　　(四)禁忌症

　　1.骶骨畸形或有外伤。

　　2.骶部发炎、感染。

　　(五)常用药物、浓度和剂量

　　1.2%普鲁卡因15-30ml一次用量不超过50ml(1g)。

　　2.1-2%利多卡因10-20ml，一次用量不超过1.5% 26ml(0.4g)。

　　3.0.25-0.5%布比卡因10-20ml，一次用量不超过0.25% 40ml(0.1g)。

　　手术时间可酌情加1‰肾上腺素，每100ml4-6滴。

　　 操作方法

　　1.体位病人取侧卧位，背部与床面垂直，并平齐手术台边沿，屈曲双腿，尽量腰骶部，避免前俯与后倾。

　　2.确定穿刺点

　　寻找腰俞穴(骶裂孔)，其解剖标志是第四骶骨棘突和左右骶骨角，三点构成一个三角形，即是骶裂孔。骶裂孔表面覆盖骶尾韧带和皮肤。有的人不易摸清，特别是肥胖者。可以用以下方法作为定穴参考:①尾骨尖上方5-6cm两骶骨角间的骨性凹陷。②以两侧髂后上棘联线为底边向尾骨尖方向作一等边(腰)三角形，其顶角即为骶裂孔。③肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪垫下沿，找准后，做好标记。

　　3.穿刺方法

　　用2.5%碘酒和75%酒精或碘伏消毒骶尾部。右手持20ml注射器，套上7#-8#号针头。用局麻药在处先作一皮丘，然后垂直进针，当针尖经皮肤、皮下，抵达骶尾韧带时有一阻力，通过骶尾韧带后，有一落空感。抽吸无回血，推药阻力不大，准确，可缓慢推入局麻药。推药时，病人常有酸麻胀感，并向后放射。如果进针遇到困难，可在处上、下、左、右寻找裂隙，或适当调整进针角度。从皮肤表面到骶裂孔的距离，因各人皮下脂肪厚薄不同而差异较大，一般在1-2cm之间，多数人在1.5cm左右，也有深达5cm者。这一点对掌握穿刺深度至关重要。穿刺深度以针尖通过骶尾韧带，出现落空感为度，不宜过深。注药后3-5分钟出现麻醉效果，一般可维持1-2小时。

　　 注意事项

　　若用普鲁卡因，需先作皮试。穿刺时，针尖倾斜面应朝向，以使药液向骶管低位扩散，麻醉范围，增强麻醉效果。注射麻药时，应抽吸无回血方可注射，否则易引起毒性反应。若有回血，即应改变穿或改用其它麻醉方法。骶管内静脉丰富，切忌深插或盲目乱刺，以免损伤。如遇病人出现药物毒性反应如烦躁、心慌、头晕、耳鸣等，应立即停止给药，令病人平卧，数分钟内症状可消失，无需特殊处理。严重时肌注钠0.1g或50%GS40-60ml静脉推注，有谵言、肌肉抽动，惊厥，采用静脉分次少量注入安定10-20mg，或硫喷妥钠50-100mg，或肌注给药琥珀酰胆碱30-50mg。