神经损伤

神经损伤是对神经组织的损伤。没有单一的分类系统可以描述神经损伤的所有变化。1941年，塞登推出了基于三种主要类型的神经纤维损伤的神经损伤的分类和是否有连续性神经。然而，通常（外周）神经损伤分为五个阶段​​，根据对神经和周围结缔组织的损伤程度，因为可能涉及支持神经胶质细胞。

与中枢神经系统不同，周围神经系统的神经再生是可能的。外周再生中发生的过程可分为以下主要事件：沃勒变性、轴突再生/生长和神经再支配。外周再生中发生的事件相对于神经损伤轴发生。近端残端是指受伤神经元的末端，仍然附着在神经元胞体上;它是再生的部分。远端残端是指受伤神经元的末端，仍然附着在轴突末端；神经元的一部分会退化，但残端仍然能够再生其轴突。

为了评估周围神经损伤的位置和严重程度，临床评估通常与电诊断测试相结合。髓鞘损伤通常最轻（神经失用症），而轴突和支撑结构的损伤更严重（轴突损伤为中度损伤，神经损伤为重度损伤）。由于常见的神经功能障碍，包括病变远端的运动和感觉障碍，可能难以通过临床发现区分严重程度。

神经失用症是最轻的神经损伤形式，可完全康复。在这种情况下，轴突保持完整，但髓鞘受损导致冲动沿神经纤维的传导中断。最常见的是，这涉及压迫神经或破坏血液供应（缺血）。功能暂时丧失，在受伤后数小时至数月内可恢复（平均为6-8周）。沃勒变性不会发生，因此恢复不涉及实际的再生。在保留自主神经功能的情况下，运动通常比感觉功能更多地参与。在具有神经传导研究的电诊断测试中，第10天病变远端的复合运动动作电位幅度正常，这表明诊断为轻度神经失用症，而不是轴索断裂或神经断裂。

如果及时消除造成神经损伤的力量，轴突可能会再生，从而恢复。在电学上，神经表现出快速且完全的退化，并伴有随意运动单位的丧失。只要神经内膜小管完好无损，就会发生运动终板的再生。

轴突切断术包括轴突的中断及其髓鞘覆盖，但保留了神经的结缔组织框架（包膜组织、神经外膜和神经束膜被保留）。由于轴突连续性丧失，发生沃勒变性。肌电（EMG）进行2至4周后显示了纤颤和去神经电位肌肉远端至损伤部位。与神经失用症相比，轴突切断术更能导致运动和感觉棘的丧失，而恢复只能通过轴突再生进行，这一过程需要时间。

轴索断裂通常是比神经失用症更严重的挤压或挫伤的结果，但也可能在神经被拉伸（不损伤神经外膜）时发生。通常存在轴突近端逆行退行性变的因素，要发生再生，必须首先克服这种损失。再生纤维必须穿过损伤部位，通过近端或逆行变性区域的再生可能需要数周时间。然后神经炎尖端向下发展到远端部位，例如手腕或手。近端病变可能以每天2至3毫米的速度向远端增长，而远端病变则以每天1.5毫米的速度缓慢增长。再生需要数周到数年。

Neurotmesis是最严重的病变，没有完全恢复的潜力。它发生在严重的挫伤、拉伸或撕裂伤上。轴突和包裹结缔组织失去了它们的连续性。最后一个（极端）程度的神经损伤是横断，但大多数神经损伤不会导致神经连续性的严重丧失，而是神经结构的内部破坏，足以涉及神经束膜和神经内膜以及轴突及其覆盖物。EMG记录的去神经支配变化与轴索损伤所见的相同。运动、感觉和自主神经功能完全丧失。如果神经已经完全分裂，轴突再生会导致神经瘤在近端残端形成。对于神经损伤，xxx使用一种新的更完整的分类，称为桑德兰系统。

巨噬细胞在外周再生中的主要作用是沃勒变性期间的脱髓鞘。免疫组织化学分析表明，在脱髓鞘、压碎和切断神经的碲中，作为髓鞘吞噬作用标志物的溶菌酶和作为巨噬细胞标志物的ED1的表达发生在同一区域。还研究了溶菌酶关于神经损伤中巨噬细胞吞噬髓鞘的时间进程。Northern印迹表明对于髓鞘吞噬作用的时间模型，溶菌酶mRNA表达峰值发生在适当的时间。巨噬细胞不会吞噬神经损伤部位的所有细胞碎片；他们是有选择性的，会挽救某些因素。巨噬细胞产生载脂蛋白E，其参与拯救受损神经中的胆固醇。在同一调查中，脱髓鞘和神经损伤的三种模型中载脂蛋白EmRNA表达的时间水平与神经损伤中胆固醇补救模型一致。巨噬细胞在神经损伤期间起到挽救胆固醇的作用。

巨噬细胞还在诱导沃勒变性期间发生的雪旺氏细胞增殖方面发挥作用。已从巨噬细胞在髓鞘吞噬中有活性的培养基中收集上清液，其中髓鞘的溶酶体加工发生在巨噬细胞内。上清液含有促有丝分裂因子，即有丝分裂促进因子，其特征是对热和胰蛋白酶敏感，两者都将其表征为肽。用收集的上清液处理雪旺细胞表明它是一种促有丝分裂因子，因此在雪旺细胞的增殖中起重要作用。

巨噬细胞也参与促进神经再生的分泌因子。巨噬细胞不仅分泌白细胞介素1，一种诱导雪旺细胞中神经生长因子(NGF)表达的细胞因子，而且还分泌白介素1受体拮抗剂(IL-1ra)。通过植入释放IL-1ra的管，在坐骨神经横断的小鼠中表达IL-1ra，表明有髓鞘和无髓鞘轴突再生较少。巨噬细胞分泌的白细胞介素1参与刺激神经再生。

神经营养因子是那些促进神经元存活和生长的因子。营养因子可描述为与提供营养以促进生长相关的因子。一般来说它们是蛋白质配体为酪氨酸激酶受体;与特定受体结合会导致蛋白质上的酪氨酸残基自磷酸化和随后的磷酸化，这些蛋白质参与进一步的下游信号传导以激活参与生长和增殖的蛋白质和基因。神经营养因子通过神经元中的逆行运输起作用，其中它们被受损神经元的生长锥吸收并运输回细胞体。这些神经营养因子具有自分泌和旁分泌两种作用，因为它们促进受损神经元和相邻雪旺氏细胞的生长。

神经生长因子(NGF)通常在健康且不生长或发育的神经中表达水平较低，但响应于神经损伤，NGF在雪旺细胞中的表达会增加。这是一种增加远端残端雪旺氏细胞生长和增殖的机制，以便为接收再生轴突做好准备。NGF不仅具有营养作用，而且具有热带或引导作用。在远端损伤部位形成Bungner带的Schwann细胞表达NGF受体，作为受损神经元轴突再生的指导因子。与雪旺细胞受体结合的NGF为生长中的神经元提供与营养因子接触以促进进一步生长和再生。

睫状神经营养因子(CNTF)通常在与健康神经相关的雪旺细胞中具有高表达水平，但作为对神经损伤的反应，CNTF在损伤部位远端的雪旺细胞中的表达会降低，并且保持相对较低，除非受损的轴突开始再生。CNTF在外周神经系统中的运动神经元中具有多种营养作用，包括预防去神经支配组织的萎缩和预防神经损伤后运动神经元的退化和死亡。（frostick）在坐骨神经运动神经元中，与中枢神经系统中的短时间范围相比，受伤后长时间内CNTF受体mRNA表达和CNTF受体均增加，这表明CNTF在神经再生中的作用。

胰岛素样生长因子(IGF)已被证明可以提高周围神经系统轴突再生的速度。IGF-I和IGF-IImRNA水平在大鼠坐骨神经挤压伤部位远端显着增加。在神经修复部位，局部递送的IGF-I可以显着提高神经移植物中轴突再生的速度，并有助于加速瘫痪肌肉的功能恢复。

帮助预防周围神经损伤的方法包括注射压力监测。高开口注射压力(>20PSI)的存在是束内/神经内针尖放置的敏感标志。束外针尖放置与低压(<20PSI)相关。此外，高压注射与阻滞后的神经功能缺损和严重的轴突损伤有关。其他预防周围神经损伤的方法包括电神经刺激和超声检查。具有<0.2mA运动响应的电刺激只能发生在神经内/束内针尖位置。