慢性肾病

慢性肾病的诊断主要基于病史、检查和尿液试纸结合血清肌酐水平的测量。区分CKD和急性肾损伤(AKI)很重要，因为AKI是可逆的。有助于区分CKD和AKI的一个诊断线索是血清肌酐逐渐升高（数月或数年），而不是血清肌酐突然升高（数天至数周）。在许多患有CKD的人中，既往患有肾脏疾病或其他潜在疾病是已知的。大量存在不明原因的慢性肾病。

不推荐对既没有慢性肾病症状也没有危险因素的人进行筛查。应筛查的人群包括：有高血压或心血管病史者、糖尿病或明显肥胖者、年龄>60岁、非裔美国人、既往有肾病史者、有过肾病史者。患有肾病需要透析的亲属。

筛查应包括根据血清肌酐水平计算估计的GFR(eGFR)，并测量晨尿样本中的尿白蛋白与肌酐比(ACR)（这反映了尿液中称为白蛋白的蛋白质的量）)，以及用于血尿的尿液量油尺屏幕。

肾小球滤过率（GFR）来源于血清肌酐，与1/肌酐成正比，即呈倒数关系：肌酐越高，GFR越低。它反映了肾功能的一个方面：肾小球——过滤单元——的工作效率。正常GFR为90-120mLs/min。肌酐的单位因国家而异。但由于肾小球占肾脏质量的比例不到5%，因此GFR并不代表肾脏健康和功能的所有方面。这可以通过将GFR水平与人的临床评估（包括体液状态）相结合，并测量血红蛋白、钾、磷酸盐和甲状旁腺激素(PTH)的水平来完成。

肾脏超声检查可用于慢性肾病的诊断和预后。无论潜在的病理变化是肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化还是炎症，结果往往是皮质回声增强。肾脏的回声应与肝脏或脾脏的回声相关。此外，还经常看到肾脏尺寸减小和皮质变薄，尤其是在疾病进展时（图24和图25）。然而，肾脏大小与身高相关，矮个子往往肾脏较小；因此，肾脏大小作为xxx参数是不可靠的。

• 由肾小球肾炎引起的慢性肾病，回声增强和皮质厚度减少。美国图像上肾脏长度的测量由'+'和虚线表示。
• 肾病综合征。肾皮质和髓质没有界限的高回声。
• 慢性肾盂肾炎伴有肾脏体积减小和局灶性皮质变薄。美国图像上肾脏长度的测量由'+'和虚线表示。
• 终末期慢性肾病，回声增强，结构均匀，实质和肾窦之间没有明显的区别，肾脏大小减小。美国图像上肾脏长度的测量由'+'和虚线表示。

其他测试可能包括核医学MAG3扫描，以确认血流并确定两个肾脏之间的差异功能。二巯基丁二酸(DMSA)扫描也用于肾脏成像；MAG3和DMSA都与放射性元素锝99螯合使用。

如果不存在肾损伤，则肾小球滤过率(GFR)≥60ml/min/1.73m2被认为是正常的，没有慢性肾病。

肾损伤定义为血液、尿液或影像学检查中发现的损伤迹象，包括实验室白蛋白/肌酐比(ACR)≥30。所有3个月GFR<60ml/min/1.73m2的人被定义为患有慢性肾脏疾病。

尿液中的蛋白质被认为是肾功能恶化和心血管疾病的独立标志物。因此，如果蛋白质损失显着，英国指南会将字母P附加到慢性肾病阶段。

• xxx阶段：功能略有减弱；肾损伤，GFR正常或较高（≥90ml/min/1.73m2）和持续性白蛋白尿。肾脏损害被定义为病理异常或损害标志物，包括血液或尿液检查或影像学检查中的异常。
• 第2阶段：GFR轻度降低(60–89ml/min/1.73m2)并伴有肾损伤。肾脏损害被定义为病理异常或损害标志物，包括血液或尿液检查或影像学检查中的异常。
• 第3阶段：GFR中度降低（30–59ml/min/1.73m2）：。为了筛查和转诊，英国指南区分了3A期(GFR45-59)和3B期(GFR30-44)。
• 第4阶段：GFR严重降低(15–29ml/min/1.73m2)为肾脏替代治疗做准备。
• 第5阶段：确定的肾功能衰竭（GFR<15ml/min/1.73m2）、xxx性肾脏替代治疗或终末期肾病。

术语非透析依赖性慢性肾脏病(NDD-CKD)是一个名称，用于涵盖那些已确定CKD的人的状态，这些人尚不需要肾衰竭的生命支持治疗，称为肾脏替代疗法(RRT)，包括维持性透析或肾移植）。需要两种类型的肾脏替代疗法（透析或移植）中的任何一种的CKD患者的状况被称为终末期肾脏疾病(ESKD)。因此，ESKD的开始实际上是不可逆转的NDD-CKD的结论。尽管NDD-CKD状态是指CKD早期（1至4期）患者的状态，但尚未开始肾脏替代治疗的CKD晚期（5期）患者也被称为NDD-CKD。

除了控制其他危险因素外，治疗的目标是减缓或阻止CKD的进展。控制血压和治疗原发病是管理的大原则。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)被推荐作为一线药物，因为已发现它们可以减缓肾功能的下降，而未使用这些药物的患者肾功能下降更快。在CKD患者中，与安慰剂相比，它们还被发现可降低主要心血管事件的风险，例如心肌梗塞、中风、心力衰竭和心血管疾病死亡。在CKD患者中，ACEIs可能优于ARBs，以防止其进展为肾衰竭和任何原因导致的死亡。积极降低血压会降低人们的死亡风险。

• 骨化三醇被推荐用于维生素D缺乏症和控制代谢性骨病。
• 磷酸盐结合剂用于控制血清磷酸盐水平，这通常在晚期慢性肾病中升高。
• 磷酸二酯酶5抑制剂和锌可以改善男性的性功能障碍。

与体重健康的对照组相比，肥胖可能对CKD产生负面影响，增加疾病进展为ESKD或肾衰竭的风险，并且当处于晚期也可能阻碍人们进行肾移植的资格。已经研究了对患有CKD（不同阶段）的超重和肥胖成人的体重管理干预措施，以评估其安全性和有效性。最近的一项系统评价收集了17项研究的证据，这些研究评估了生活方式（包括饮食、身体活动/锻炼），或单独或组合使用的行为策略）、药理学（用于减少吸收或抑制食欲）和手术干预。该评论得出结论，生活方式干预可能会带来一些健康益处，即改善体重、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇和舒张压(DBP)，与常规护理或对照相比。这些益处是否有助于减少心血管事件、肾功能和死亡风险尚不确定。这些结论是基于非常低质量的证据，因此需要未来的稳健研究。因此，建议根据患者对临床状况、动机和偏好的全面评估，个体化体重管理干预措施。

患有CKD的人患有睡眠障碍，因此无法获得优质睡眠。有几种策略可以提供帮助，例如放松技巧、锻炼、穴位按摩和药物治疗：

尽管迄今为止研究了所有可用的选项，但有证据表明它们都不能有效治疗睡眠障碍。这意味着我们无法得出结论，哪个是改善这类人群睡眠质量的最佳指南。

目前有限的证据表明电子健康干预措施可能会改善慢性肾病(CKD)患者的膳食钠摄入量和液体管理。研究结果基于43项研究的低确定性证据。因此，需要进行更大规模、更高质量的研究来了解电子健康对CKD患者健康的影响。

转诊给肾脏科医生的指南因国家而异。大多数人同意第4期CKD需要肾脏科转诊（当eGFR/1.73m2低于30ml/min；或下降超过3ml/min/年时）。

当尿白蛋白与肌酐比超过30mg/mmol、血压难以控制、血尿或其他发现提示主要是肾小球疾病或适合特殊治疗的继发性疾病。早期肾脏病学转诊的其他好处包括关于肾脏替代疗法和抢先移植的适当教育，以及对选择未来血液透析的慢性肾病患者进行及时检查和放置动静脉瘘。

在慢性肾病中，大量尿毒症毒素在血液中积聚。即使用透析治疗ESKD（主要是CKD5的同义词），毒素水平也不会恢复正常，因为透析效率不高。同样，肾移植后，水平可能不会恢复正常，因为移植的肾脏可能无法xxx发挥作用。如果是这样，肌酐水平通常是正常的。这些毒素在血清中表现出不同的细胞毒活性并具有不同的分子量，其中一些与其他蛋白质结合，主要与白蛋白结合。尿毒症毒素分为三组，即小水溶性溶质、中等分子量溶质和蛋白质结合溶质。使用高通量透析膜进行血液透析，长期或频繁治疗，增加的血液/透析液流量改善了水溶性小分子量尿毒症毒素的去除。使用高通量膜的血液透析、血液透析滤过和血液滤过可以更有效地去除中等分子量的分子。然而，常规透析治疗在去除与蛋白质结合的尿毒症毒素的能力方面受到限制。

慢性肾病会增加心血管疾病的风险，而患有CKD的人通常还有其他心脏病的危险因素，例如高血脂。CKD患者最常见的死亡原因是心血管疾病，而不是肾衰竭。

慢性肾病导致更严重的全因死亡率（总死亡率）随着肾功能下降而增加。慢性肾脏病的主要死因是心血管疾病，无论是否进展到第5期。

虽然肾脏替代疗法可以无限期地维持人们的生命并延长生命，但生活质量会受到负面影响。与其他选择相比，肾移植可提高5期CKD患者的存活率；然而，它与手术并发症导致的短期死亡率增加有关。除了移植之外，与传统的每周3次血液透析和腹膜透析相比，高强度家庭血液透析似乎与提高生存率和更高的生活质量有关。

患有ESKD的人患癌症的总体风险增加。这种风险在年轻人中尤其高，并随着年龄的增长而逐渐降低。医学专业专业组织建议医生不要对因ESKD导致预期寿命有限的人进行常规癌症筛查，因为证据并未表明此类检查会改善结果。

大约十分之一的人患有慢性肾病。在加拿大，2008年估计有1.9至230万人患有CKD。在1999年至2004年期间，估计有16.8%的美国20岁及以上成年人患有CKD。2007年，英国和北爱尔兰人口的8.8%有症状的慢性肾病。

慢性肾病是2013年全球956,000人死亡的原因，高于1990年的409,000人。

在某些情况下，慢性肾病的病因尚不清楚；它被称为病因不明的慢性肾病（CKDu）。截至2020年，在中美洲和墨西哥的几个地区，一种快速进展的慢性肾病（糖尿病和高血压无法解释）在过去几十年中的患病率急剧增加，被称为中美洲肾病的CKDu（男）。据估计，2013年至少有20,000名男性过早死亡，其中一些是20多岁和30多岁；2020年估计每年有40,000人。在一些受影响地区，CKD死亡率是全国死亡率的五倍。男性主要影响从事甘蔗工人的男性。原因尚不清楚，但在2020年，科学发现高温下的重体力劳动与CKDu发病率之间存在更明确的联系；定期饮水、休息和遮荫等改善措施可以显着降低潜在的CKDu发病率。CKDu还影响斯里兰卡的人们，它是住院死亡的第八大原因。

尽管CKDu在1970年代首次在哥斯达黎加的甘蔗工人中被记录，但自1600年代将甘蔗种植引入加勒比地区以来，它很可能已经影响了种植园工人。在殖民时期，甘蔗种植园奴隶的死亡记录远高于被迫从事其他劳动的奴隶。