颈动脉体瘤

　　症状体征

　　本病好发于青壮年。一般早期无自觉症状，缓慢生长的肿块，当肿瘤增大可出现相应症状。少数病例出现有颈动脉窦综合征，因体位改变，肿瘤颈动脉窦引起病员出现直立性眩晕，上腹不适，一过性消失等。

少数病例为恶性颈动脉体瘤，肿瘤浸润周围神经，可出现声音嘶哑，喝水呛咳(迷走神)及舌侵引起舌经所致舌肌萎缩，舌运动受限。

　　颈动脉体瘤有3大体征：

　　1.肿瘤位于下颌角稍前下方，颈动脉三角区浅面 少数病例可向咽侧壁突出。病变多为单侧性。在肿瘤部位，可触及有明显搏动。

　　2.颈动脉向浅侧移位 由于肿瘤位于颈动脉分支部内侧，肿瘤增大后可使颈内外动脉被推挤向浅面移动。

　　3.颈内外动脉分离 由于颈动脉体瘤跨越分支部向浅面部扩展，使颈内外动脉被推向两侧。可因肿瘤包绕动脉壁，不能清晰地触及动脉的轮廓。

　　对颈动脉体瘤，禁忌作活检。但应常规作颈动脉造影，目前常用数字减影动脉造影(DSA)技术。典型的颈动脉体瘤造影X线表现为：肿瘤将颈动脉向外侧移位；颈动脉分叉增宽或有小交通支自颈动脉与肿瘤相通。

　　 用药治疗

　　手术治疗是惟一的治疗方法。如早期发现应及时治疗。治疗越晚，肿瘤与颈总动脉分支部粘连越厉害，治疗即为在颈动脉外膜下肿瘤剥离术。但手术前需作好血管破裂修补、移植血管及颈总动脉结扎切除的一切准备工作。

　　1.术前准备 术前必须作颈动脉造影，了解Wills基底环通畅及代偿情况，以判断能否阻断颈总动脉。预测术后是否可能产生脑血管并发症。如果术前提示大脑基底动脉环(wills)代偿功能不全，应进行颈动脉阻断训练，待侧支循环建立后方可施行手术。

　　关于阻断患侧颈总动脉血流的训练，早在1914年Matas即已提出，并将特制的器械——Matas夹应用于临床。但常用方法仍是指压患侧颈总动脉，4～6次/d，每次10min以上。如持续阻断30min病员无脑缺血症状，如晕眩、昏厥，则被认为阻断颈动脉是安全的，可以施行手术。为更慎重起见通常仍然需再次作颈动脉造影，以证明Wills环确实通畅，方可手术。由于指压训练，有时难以较长时间，压力也不稳定，天津肿瘤医院头颈外科已研制出颈动脉器，并采用微机脑血流图监测侧大脑半球的血供情况。上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科，采用直接颈动脉，留置橡并紧束之以阻断颈总动脉血流，此法更为可靠。采用经脑超声血流图测定阻断术前、术后血流下降情况，也可作为脑血供的一次监测指标。如果阻断后血供下降不超过25%为手术安全值。

　　2.术中、术后处理

　　麻醉：一般采用低温麻醉，以降低脑氧需要，便于术中延长阻断血运时，减少大脑损伤。

　　备血：应准备好充足血量。一旦决定结扎切除颈总动脉时，必须补充足够血容量，使血压维持在正常值高水平，不得低于患者原来血压水平。

扩血管药物应用：结扎切除后，必须应用扩血管药物，以扩张脑血管。常用药物有：低右旋糖酐；复方丹参；尼莫地平(尼莫通)1mg，静脉内24h缓慢滴入。扩血管药物通常要求须用2周，2周后可改口服扩血管药物如：烟酸(NA)、阿司匹林等。

　　术后平卧或头低位15°，xxx卧床2周。必要时可以重复术前各种脑血流的检查，以了解术后患侧脑血供情况。

　　3.手术注意事项 严格止血及避免损伤动脉是手术成功的关键。因此，操作要求轻巧仔细，而且按计划有步骤进行。据天津肿瘤医院头颈外科的经验：先分离周围而后解离瘤体。基本顺序是先切断颈外动脉近颅端；分离颈总动脉；切断颈外动脉近心端；分离颈内动脉；最后分离颈动脉分支部。颈动脉体瘤血供来自于颈外动脉。因此，为了减少术中出血，应争取尽早将颈外动脉的近颅端及近心端完全切断，然后再分离肿瘤基底。总之，按一般操作顺序，应把分支部的分离放在最后进行，因为此部粘连最紧，最易损伤动脉壁。如果术中颈总动脉内动脉破裂出血，应在暂时阻断血流的情况下，进行血管破口修补；暂时阻断时间一般每次不超过3min。

　　对于无法分离彻底切除的颈动脉体瘤，有人主张可任其残留一小部分；也有人主张行颈动脉分支部切除，颈内外动脉残端吻合术。

　　由于颈动脉切除后可能遭致脑并发症，故对分离出颈内动脉上段的病例，有人主张行静脉或人造血管移植，颈动脉重建术；但对无法保留足够颈内动脉残端的病例无法应用，只能行颈总动脉结扎切断术。

　　 饮食保健

　　1)软坚类食品 海产品中的海蜇、海带、紫菜、淡菜、海参、鲍鱼等。河产品中莼紫，也能软坚。甲鱼、乌龟，也有软坚作用，还有一定清热作用和滋阴作用。

　　2)活血类食品 中医认为，不少肿瘤可表现为血瘀。治疗采用活血化瘀药。蟹能解结散血，对于有血瘀的癌肿，甚为适合。蟹爪、蟹壳也有破血功能。山楂可以帮助消化，也有活血作用。

　　3)理气类食品 如橘皮、金橘、佛手、柠檬皮等。

　　4)消导类食品 萝卜能消食化

　　 预防护理

　　本病无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

　　 病理病因

　　病因目前不清楚，单侧病变一般无家族史，但双侧颈动脉体瘤大多可有家族史。有人发现在海拔2000～4000m高原地带，颈动脉体瘤发病相对增高；这可能由于高原地带慢性缺氧状况刺激颈动脉体引起组织增生，从而逐渐生长为肿瘤。

　　 疾病诊断

1.颈交感神经鞘瘤颈动脉体瘤最易同颈交感神经鞘瘤混淆。深部颈动脉体瘤常可颈交感神经，可出现霍纳综合征；而高的颈交感神经鞘瘤也可向咽部生长；因此，二者常可相互误诊，常需行颈动脉造影才能确诊。

2.颈动脉分叉扩张症 此为颈动脉分叉区轻度扩张，易误诊断颈动脉体瘤或颈动脉瘤。本病多见于中老年人，一般有经验的血管外科医生可鉴别。当近端颈总动脉，膨大处可立即缩小或消失。一般无需特殊处理。 3.颈动脉瘤 二者均有颈部搏动性包块，故较易混浊淆，不过，当颈动脉近端，肿块明显缩小的是颈动脉瘤，不明显缩小的是颈动脉体瘤。个别不易区别颈动脉造影可明确诊断。 4.颈部肿块颈部肿瘤，如颈神经鞘瘤或神经纤维瘤，腮腺肿瘤，恶性淋巴瘤，腮裂囊肿等均可出现颈部肿块，前几种为实性肿块后一种为囊性，一般仔细检查有经验外科医生可鉴别它们；如有困难，颈部超声或颈动脉造影可明确诊断。

　　 检查方法

　　实验室检查：

　　肿瘤形态可分为2种，一种是局限型，肿瘤位于颈动脉分叉的外鞘内；另一种是包裹型，较多见，肿瘤位于颈总动脉分叉处，围绕包裹颈总，颈内及颈外动脉生长，并不累及颈动脉的中层和内膜。但肿瘤增大，可颈动脉而致脑缺血。有时肿瘤可累及周围组织如颈内静脉和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ对脑神经而出现相应症状。

　　肿瘤多无明显包膜，是一个卵圆型或不规则形的细小的粉红色组织质地中等，有丰富的血管。血供主要来自颈外动脉，通过咽喉和舌静脉回流，舌咽神经为其神经支配。镜下可见细胞呈巢形，围绕血管纤维隔排列。组织学检查不能鉴别恶性和良性。淋巴或远处转移以及切除后局部复发是恶性的主要特征。恶性者大约占10%。

　　其他辅助检查：

　　对颈动脉体瘤，禁忌作活检。但应常规作颈动脉造影，目前常用数字减影动脉造影(DSA)技术。典型的颈动脉体瘤造影X线表现为：肿瘤将颈动脉向外侧移位；颈动脉分叉增宽或有小交通支自颈动脉与肿瘤相通。

彩色超声检查可帮助发现本病。而选择性颈动脉造影则可明确诊断。 血管造影诊断颈动脉体瘤具有以下特征： 1.颈内、外动脉分叉角度呈杯状扩大。 2.肿瘤内有丰富的细小血管。 3.肿瘤的血供主要来自颈外动脉和颈总动脉分叉区。

　　颈动脉体瘤有丰富的血供，有其特征性的MRI及MRA表现，可靠征象为：①发生在颈动脉分叉处的肿块，MRI显示流空信号；②MRA显示肿瘤()血管；③Gd-DTPA动态增强检查，瘤体明显且持续强化。参考征象：①颈动脉分叉扩大；②有包膜。MRI具有重要的诊断价值，MRA和增强MRI为补充检查手段，除帮助确诊外，对显示肿块范围、肿块与血管关系、术前计划制定有重要意义。笔者认为MRI及MRA可作为颈动脉体瘤的常规检查，增强MRI可作为补充检查方法。

　　 并发症

　　少数病例出现有颈动脉窦综合征，因体位改变，肿瘤颈动脉窦引起病员出现直立性眩晕，上腹不适，一过性消失等。少数病例为恶性颈动脉体瘤，肿瘤浸润周围神经，可出现声音嘶哑，喝水呛咳(迷走神)及舌侵引起舌经所致舌肌萎缩，舌运动受限。

　　 预后

　　治疗以手术为主，由于此瘤生长缓慢，手术性大，较小者可行随访观察，但肿瘤增大，增国手术难度及死亡率。颈动脉体瘤对放疗不，虽使肿瘤缩小，但增加了恶变的可能性，且使手术时分离肿瘤困难。多数肿瘤可自颈总或颈内动脉上剥下，应结扎颈外动脉，尽量避免损伤Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经。颈总动脉或颈内动脉损伤可结扎或重建，颈总动脉结扎的死亡率为30%～50%。

　　 发病机制