心肾综合征

心肾综合征 (CRS) 是医学领域中使用的一个总称，它定义了心脏和肾脏疾病，即“一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一个器官的急性或慢性功能障碍”。心脏和肾脏通过复杂的网络参与维持血流动力学稳定性和器官灌注。这两个器官通过多种途径以相互依存的关系相互交流。在国家心肺血液研究所 2004 年的一份报告中，CRS 被定义为充血性心力衰竭的治疗受到肾功能下降的限制。此后，该定义一再受到挑战，但对于普遍接受的 CRS 定义仍缺乏共识。

以下风险因素与 CRS 发病率增加有关。

• 年龄较大
• 合并症（糖尿病、不受控制的高血压、贫血）
• 药物（抗炎药、利尿剂、ACE抑制剂、ARBs）
• 左心室射血分数受损的心力衰竭病史
• 既往心肌梗塞
• 纽约心脏协会 (NYHA) 功能分级升高
• 心肌肌钙蛋白升高
• 慢性肾病（eGFR 降低、BUN、肌酐或胱抑素升高）

CRS 的病理生理学可归因于两大类血流动力学因素，例如低心输出量、腹内和中心静脉压升高，以及非血流动力学因素或心肾连接器，例如神经激素和炎症激活。以前认为，心力衰竭患者的低心输出量会导致流向肾脏的血流量减少，从而导致肾功能进行性恶化。因此，这些患者的利尿会导致血容量不足和肾前性氮质血症。然而，一些研究并未发现肾功能不全与心输出量或其他血流动力学参数之间存在关联。此外，在左心室收缩功能正常的舒张功能障碍患者中观察到 CRS。所以，CRS 的进展必须有其他机制参与。腹水和腹壁水肿导致的腹内压升高可能与心力衰竭患者的肾功能恶化有关。多项研究表明，由于腹内压升高，中心静脉压升高和肾静脉充血，这可能导致肾功能恶化。此外，许多神经激素和炎症因子与 CRS 的进展有关。这些包括活性氧、内皮素、精氨酸加压素的形成增加以及可导致心肌肥大和坏死的过度交感神经活动。其他心肾连接器包括肾素-血管紧张素系统激活、一氧化氮/活性氧失衡、炎症因子和交感神经系统的异常激活，可导致心脏和/或肾脏的结构和功能异常。这些心肾连接器之间以及这些因素与血流动力学因素之间存在密切的相互作用，这使得CRS病理生理学的研究变得复杂。

早期诊断 CRS 以达到最佳治疗效果至关重要。然而，与肌钙蛋白、肌酸激酶、利钠肽等心脏损伤或压力的标志物不同，急性肾损伤的可靠标志物缺乏。最近，研究发现了几种生物标志物，可用于在器官功能严重丧失之前早期检测急性肾损伤。其中一些生物标志物包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (NGAL)、N-乙酰基-BD-氨基葡萄糖苷酶 (NAG)、胱抑素 C 和肾损伤分子 1 (KIM-1)，它们已被证明与肾小管损伤有关。其他已被证明有用的生物标志物包括 BNP、IL-18 和脂肪酸结合蛋白 (FABP)。然而，

朗科等人。2008 年首次提出 CRS 的五部分分类系统，该系统也在 2010 年的 ADQI 共识会议上被接受。其中包括：

CRS 2 型和 CRS 4 型之间的区别是基于这样的假设，即在晚期和慢性疾病中，也可以区分两种不同的病理生理机制，而 CKD 和 HF 往往由于共同的病理生理背景而发展，最显着的是高血压和糖尿病。此外，在诊断方面区分 CRS 2 型和 4 型的可行性值得怀疑。

布拉姆等人。认为根据器官受影响的顺序和时间范围（急性与慢性）对 CRS 进行分类过于简单，如果没有机械分类，很难研究 CRS。他们以更全面、更综合的方式看待心肾综合征。他们将心肾综合征定义为一种病理生理状况，其中心脏和肾脏功能障碍通过诱导相似的病理生理机制来放大单个器官衰竭的进展。因此，无论哪个器官首先衰竭，相同的神经激素系统都会被激活，从而加速心血管疾病，以及两个器官的损伤和衰竭的进展。这些系统分为两大类血流动力学因素和非血流动力学因素或心肾连接器。

CRS 患者的医疗管理通常具有挑战性，因为专注于一个器官的治疗可能会使另一个器官的结果恶化。众所周知，许多用于治疗 HF 的药物可能会恶化肾功能。此外，许多关于 HF 的试验排除了晚期肾功能不全的患者。因此，我们对CRS管理的了解还仅限于这个日期。

利尿剂

用于治疗心力衰竭和 CRS 患者，但必须小心给药以防止肾损伤。利尿剂抵抗通常是医生要克服的挑战，他们可以通过改变剂量、频率或添加第二种药物来解决这个问题。

ACEI、ARB、肾素抑制剂、醛固酮抑制剂

ACE抑制剂的使用对肾脏和心脏组织具有长期保护作用。然而，在患有 CRS 和肾功能衰竭的患者中应谨慎使用。尽管肾功能衰竭患者在短期内可能会出现肾功能轻微恶化，但使用 ACE 抑制剂已被证明具有长期预后益处。两项研究表明，ACEI 与他汀类药物一起使用可能是一种有效的方案，可以预防高危患者的大量 CRS 病例，并提高这些人的生存率和生活质量。有数据表明联合使用他汀类药物和一种 ACEI 比单独使用他汀类药物更能改善临床结果，并且比单独使用 ACE 抑制剂要好得多。

利钠肽

Nesiritide 是脑利钠肽 (BNP) 的类似物，结果显示肾脏结果较差或没有效果。

加压素拮抗剂

托伐普坦显示没有任何益处。它也是一种非常昂贵的药物。

腺苷拮抗剂

腺苷负责传入小动脉的收缩和 GFR 的降低。发现一种名为 KW-3902 的腺苷 A1 受体拮抗剂能够改善 CRS 患者的肾功能。

超滤

许多病例报告显示超滤可改善肾功能。

强心剂

他们的角色仍然未知。

肾功能衰竭在充血性心力衰竭患者中非常常见。结果表明，肾功能衰竭使三分之一的心力衰竭入院复杂化，这是美国 65 岁以上成年人住院的主要原因。这些并发症导致更长的住院时间、更高的死亡率和更大的再入院机会。另一项研究发现，39% 的 NYHA 4 级患者和 31% 的 NYHA 3 级患者肾功能严重受损。同样，肾功能衰竭会对心血管功能产生有害影响。据估计，终末期肾衰竭 (ESKF) 患者中约 44% 的死亡是由心血管疾病引起的。