肾病综合征

肾病综合征是由肾脏损伤引起的一系列症状。这包括尿液中的蛋白质、低血白蛋白水平、高血脂和明显肿胀。其他症状可能包括体重增加、感觉疲倦和泡沫尿。并发症可能包括血栓、感染和高血压。

病因包括许多肾脏疾病，例如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病和微小病变。它也可能是糖尿病或狼疮的并发症。潜在机制通常涉及对肾脏肾小球的损害。诊断通常基于尿液检测，有时基于肾活检。它与肾病综合征的不同之处在于尿液中没有红细胞。

治疗针对根本原因。其他努力包括管理高血压、高血胆固醇和感染风险。通常建议低盐饮食和限制液体摄入。每年每100,000人中约有5人受到影响。通常的根本原因因儿童和成人而异。

肾病综合征通常伴有水钠潴留。这种情况发生的程度可能会有所不同，在白天减少的眼睑轻微水肿，影响下肢，全身肿胀，到全面的全身水肿。

肾病综合征的特征是大量蛋白尿（>3.5g/1.73m2体表面积/天，或>40mg/m2体表面积/小时儿童）、低白蛋白血症（<2.5g/dl）、高脂血症和从面部开始的水肿。也可能发生脂尿（尿液中的脂质），但对于肾病综合征的诊断不是必需的。低钠排泄也会发生低钠血症。

高脂血症是由两个因素引起的:

• 低蛋白血症会刺激肝脏中的蛋白质合成，导致脂蛋白过量产生。
• 由于脂蛋白脂肪酶（参与脂蛋白分解的主要酶）水平降低，脂质分解代谢降低。辅因子，如载脂蛋白C2也可能因蛋白质过滤增加而丢失。

肾病综合征的其他一些特征是：

• 最常见的体征是由于血清低白蛋白血症导致体内液体过多。较低的血清渗透压导致液体在间质组织中积聚。钠和水潴留加重水肿。这可能有几种形式：
  • 眼睛周围浮肿，典型的在早上。
  • 腿部凹陷性水肿。
  • 胸膜腔积液引起胸腔积液。与液体过多相关的更常见的是肺水肿。
  • 腹腔积液引起腹水。
  • 全身泛发性水肿称为全身水肿。
• 大多数肾病综合征患者血压正常，但也可能出现高血压（很少）。
• 由于转铁蛋白丢失，可能会出现贫血（抗铁性小细胞低色素型）。
• 胸腔积液或腹水压迫膈肌可能会出现呼吸困难。
• 由于纤维蛋白原和其他血浆含量增加，红细胞沉降率增加。
• 由于严重的蛋白尿降低了表面张力，有些人可能会注意到尿液呈泡沫状或泡沫状。血尿或少尿等实际泌尿系统疾病并不常见，但在肾病综合征中很常见。
• 可能具有潜在病因的特征，例如与系统性红斑狼疮相关的皮疹或与糖尿病相关的神经病变。
• 检查还应排除其他引起严重水肿的原因——尤其是心血管和肝脏系统。
• Muehrcke的指甲；白线（白甲）一直延伸穿过指甲并平行于月牙

肾病综合征的主要体征是：

• 蛋白尿大于3.5g/24h/1.73m2（介于3和3.5g/24h/1.73m2之间被认为是肾病范围的蛋白尿）或大于40mg/h/m2的儿童。在没有24小时尿总蛋白检测的情况下，可以使用白蛋白和肌酐的尿浓度比值。该系数在肾病综合征中将大于200-400mg/mmol。蛋白质的这种显着损失是由于肾小球通透性增加，使蛋白质进入尿液而不是保留在血液中。在正常情况下，24小时尿液样本不应超过每分升80毫克或10毫克。
• 低于2.5g/dL，的低白蛋白血症超过肝脏清除水平，即肝脏中的蛋白质合成不足以增加低血蛋白水平。
• 水肿被认为是由两种机制引起的。xxx种是低白蛋白血症，它会降低血管内的渗透压，导致低血容量和随后的肾素-血管紧张素系统激活，从而导致钠和水的潴留（填充不足假说）。此外，人们认为尿蛋白酶（由于大量蛋白尿而排出）通过激活主要细胞上的上皮钠通道(ENaC)引起直接作用，从而导致钠和水的重吸收（过量假设）。肾病综合征水肿最初出现在下半身的某些部位（如腿部）和眼睑。在晚期，它还延伸到胸膜腔和腹膜（腹水），甚至可以发展成全身性全身水肿。
• 高脂血症是由肝脏中负责运输胆固醇和甘油三酯的低密度和极低密度脂蛋白的合成增加引起的。肝脏合成胆固醇也增加。
• 易血栓症或高凝状态是血栓形成的更大倾向，这是由于尿液中的抗凝血酶III水平降低而引起的。
• 脂尿或尿液中的脂质丢失表明由于脂蛋白过滤增加导致肾小球病变。

肾病综合征可能与一系列可能影响个人健康和生活质量的并发症有关：

• 血栓栓塞性疾病：特别是由于渗漏导致血液抗凝血酶III水平降低而引起的疾病。抗凝血酶III抵消凝血酶的作用。血栓形成通常发生在肾静脉中，但也可能发生在动脉中。治疗是使用口服抗凝剂（不是肝素，因为肝素通过抗凝血酶3发挥作用，抗凝血酶3在蛋白尿中丢失，因此无效。）由于液体从血管外渗（水肿）引起的高凝状态也是静脉血栓形成的风险。
• 感染：肾病综合征患者对感染的易感性增加可能是由于免疫球蛋白从血液中渗漏、蛋白质普遍丢失以及水肿液的存在（这是感染的温床）。最常见的感染是腹膜炎，其次是肺部、皮肤和泌尿系统感染、脑膜脑炎，最严重的是败血症。最值得注意的致病微生物是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。
• 存在腹水的地方可发展为自发性细菌性腹膜炎。这在儿童中很常见，但在成人中很少见。
• 低血容量引起的急性肾功能衰竭：血管液流失到组织中（水肿）会导致肾脏供血减少，从而导致肾功能丧失。因此，在保持循环正常血容量的同时清除体内多余的液体是一项棘手的任务。
• 肺水肿：血浆中蛋白质的损失和随之而来的渗透压下降导致肺部液体异常积聚，导致缺氧和呼吸困难。
• 甲状腺功能减退：由于甲状腺结合球蛋白减少，甲状腺球蛋白转运蛋白甲状腺素（一种富含碘的糖蛋白，存在于甲状腺中）缺乏。
• 可能会出现维生素D缺乏症。维生素D结合蛋白丢失。
• 低钙血症：缺乏25-羟基胆钙化醇（维生素D在体内的储存方式）。由于维生素D调节血液中钙的含量，其浓度降低会导致血钙水平降低。它可能足以引起手足抽搐。低钙血症可能是相对的；应根据白蛋白水平调整钙水平，并检查离子钙水平。
• 小细胞性低色素性贫血：由于铁蛋白（用于在体内储存铁的化合物）丢失引起的缺铁。它对铁疗法有抵抗力。
• 蛋白质营养不良：当尿液中丢失的蛋白质量大于摄入量时，就会发生这种情况，这会导致负氮平衡。
• 生长迟缓：这可能发生在复发或对治疗产生抵抗的情况下。生长迟缓的原因是尿液中蛋白质丢失导致的蛋白质缺乏、厌食​​（减少蛋白质摄入）和类固醇治疗（分解代谢）。
• 库欣综合征

肾病综合征有很多原因，可能是肾小球疾病的结果，这种疾病既可以局限于肾脏，称为原发性肾病综合征（原发性肾小球肾病），也可能是影响肾脏和身体其他部位的疾病，称为继发性肾病综合征。

肾病综合征的主要原因通常由其组织学描述:

• 微小病变病（MCD）：是儿童肾病综合征的最常见原因。它之所以得名，是因为用光学显微镜观察时肾单位看起来是正常的，因为只有用电子显微镜才能看到病变。另一个症状是明显的蛋白尿。
• 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：是成人肾病综合征的最常见原因。它的特点是肾小球出现组织瘢痕。使用术语“焦点”是因为一些肾小球有疤痕，而另一些则完好无损；节段性一词是指只有部分肾小球受到损伤。
• 膜性肾小球肾炎(MGN)：肾小球膜的炎症导致肾脏渗漏增加。尽管怀疑是自身免疫机制，但尚不清楚为什么大多数人会出现这种情况。
• 膜增生性肾小球肾炎(MPGN)：是肾小球的炎症以及抗体在其膜中的沉积，这使得过滤变得困难。
• 急进性肾小球肾炎（RPGN）：（通常表现为肾病综合征）人的肾小球呈新月形。它的临床特征是肾小球滤过率(GFR)在短时间内迅速下降至少50%，通常为几天至3个月。

它们被认为是“排除性诊断”，即仅在排除继发性原因后才诊断出它们。

肾病综合征的继发性原因与原发性原因具有相同的组织学模式，尽管它们可能表现出一些差异，提示继发性原因，例如包涵体。它们通常由根本原因来描述，例如：

• 糖尿病肾病：是一些糖尿病患者出现的并发症。过多的血糖会在肾脏中积聚，导致它们发炎并且无法发挥其正常功能。这导致蛋白质泄漏到尿液中。
• 系统性红斑狼疮：这种自身免疫性疾病会影响许多器官，其中包括肾脏，因为这种疾病典型的免疫复合物沉积。本病还可引起狼疮性肾炎。
• 结节病：这种疾病通常不会影响肾脏，但有时，肾小球中炎症性肉芽肿（免疫细胞的集合）的积累会导致肾病综合征。
• 梅毒：肾脏损害可能发生在该疾病的第二阶段（发病后2至8周）。
• 乙型肝炎：肝炎期间存在的某些抗原会在肾脏中积聚并损害它们。
• 干燥综合征：这种自身免疫性疾病导致免疫复合物在肾小球中沉积，导致它们发炎，这与系统性红斑狼疮发生的机制相同。
• HIV：病毒的抗原会引起肾小球毛细血管腔的阻塞，从而改变正常的肾功能。
• 淀粉样变性：淀粉样物质（具有异常结构的蛋白质）在肾小球中的沉积改变了它们的形状和功能。
• 多发性骨髓瘤：肾损伤是由轻链的积累和沉淀引起的，轻链在远端小管中形成管型，导致肾梗阻。此外，骨髓瘤轻链对近端肾小管也有直接毒性，进一步加重肾功能障碍。
• 血管炎：肾小球水平的血管炎症阻碍正常血流并损害肾脏。
• 癌症：就像在骨髓瘤中发生的那样，癌细胞侵入肾小球会扰乱它们的正常功能。
• 遗传性疾病：先天性肾病综合征是一种罕见的遗传性疾病，其中肾小球滤过屏障的组成部分肾素蛋白发生了改变。
• 药物（例如金盐、青霉素、卡托普利）：金盐会因金属积累而或多或少地导致尿液中蛋白质的重要​​损失。青霉素对肾衰竭患者具有肾毒性，卡托普利可加重蛋白尿。