扁桃体摘除术

　　适应症

1.扁桃体本身的疾患 如屡发的急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、由于幼儿的扁桃体增生与肥大造成上呼吸道的不通畅，甚至出现呼吸困难和吞咽不便，可行扁桃体摘除术。其他如扁桃体角化症和扁桃体肿瘤等，亦可用此手术方法进行治疗。对于慢性咽炎的患者，扁桃体摘除并不能改善其症状。

2.因慢性扁桃体炎而引起邻近器官的疾患，如反复发作的急性鼻炎、咽喉炎、中耳炎、颈淋巴结炎等与扁桃体有关者，可施行扁桃体摘除术。

3.慢性扁桃体炎作为病灶而引起体内其他器官疾患者，如风湿热、风湿性心脏病、关节炎和肾炎等，均可考虑施行扁桃体摘除术。

　　如有以下几种情况，手术应慎重考虑或推迟进行:

1.性疾病的活动期，如结核病、糖尿病、血液病、病以及急性传染病流行时期。

2.急性扁桃体炎发作时期不宜手术，一般在发作以后3~4周方可施行手术。

　　3.高血压病及动脉硬化症患者，收缩压如超过20~21.3kPa不宜手术，以免出血。

　　4.身体软弱消瘦、年老或患有严重疾病者;年龄不到5岁的小儿多不主张手术。

5.风湿热、风湿性心脏病、关节炎及肾炎等病情尚未稳定者，不宜施行手术，妇女在月经期暂缓手术，因手术出血机会较多。

　　 手术器械

1.局部麻醉扁桃体切除术所需器械:扁桃体注射器、压舌板、扁桃体抓钳、扁桃体刀、扁桃体剥离器、扁桃体器、扁桃体止血钳、扁桃体剪刀、扁桃体纱布球、纱布球钳。

　　2.全麻扁桃体切除所需器械:除以上器械外，另有全麻张口器、吸引管、吸引器。

　　 术前准备

　　扁桃体手术虽属简便，仍不可草率从事，术前应作好如下检查:

　　1.详细了解病史，有无出血性疾病、传染病、风湿病及肾炎等病史，并作体格检查。

2.应作血液常规化验及出凝血时间的检查。对于有风湿病史的患者要检查抗O，血沉以及粘蛋白等，有肾炎病史的患者要检查尿常规，以选择在稳定的时期进行手术。

3.手术前应注意清洁口腔，用1∶5000呋喃西林溶液或盐水漱口。

　　4.因病灶而切除扁桃体者，如风湿病、肾炎等，术前使用抗生素，以防止术后引起病灶活动，一般术前注射青霉素3d。

　　5.手术前2h服用0.1g，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，以减少手术时口腔分泌物过多的现象，儿童用量按年龄酌减。

　　6.术前要进行宣教，以减少病人不必要的顾虑，使手术顺利进行。

　　 麻醉

1.儿童的较大扁桃体可在表面麻醉或麻醉下用挤切法施行。有时扁桃体很小，埋藏于扁桃体窝内，难以采取挤切法时，可于全麻下用剥离法进行扁桃体摘除术。

　　2.一般均可采取局部麻醉。

　　 手术方法

　　有局麻扁桃体剥离法和全麻扁桃体剥离法两种。

　　局麻扁桃体剥离法

　　1.病人一般取坐位，手术者坐于病人的对面，光源在病人的头侧。

　　2.注射麻药 取1%普鲁卡因20ml，加4~6滴1∶1000的肾上腺素液混合以后，以10ml针筒抽出上述麻药的半量，用压舌板于舌面前2/3与后1/3交界处压下，使咽部清楚，在舌腭弓的上、中、下三处分别注入麻药3~4ml;先将针尖刺入粘膜下注入少许，再将针尖沿扁桃体周围刺入。注入的麻药，除麻醉作用外，并可使扁桃体与扁桃体窝分离。在咽腭弓的上方与扁桃体上极之间，亦需注入少许麻药()，对侧亦依此法麻醉。此时病人感到咽部发胀，吞咽不便。注射完毕后，过5min再进行手术。

　　3.切口 用扁桃体刀沿舌腭弓，距离游离缘外1~2mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部()，再绕过上极，将切口延长，切开咽腭弓。但手术时要注意，切口不可太深，只宜切开粘膜。如切得太深，损伤咽上缩肌。或切入扁桃体组织内，均易引起出血和伤口感染。

　　4.剥离扁桃体 用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处，先将舌腭弓与扁桃体前面剥离，后将扁桃体上极向下压出，用扁桃体抓钳挟住扁桃体上部，同时用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，直至下极留一小蒂。剥离时，剥离器不可向窝内深挖，以免损伤咽上缩肌或血管，造成出血()。

　　5.摘除 将扁桃体器处扁桃体抓钳套入，以扁桃体抓钳夹住扁桃体向内向上牵引，而将器向外向下套住蒂部，收紧器，将扁桃体摘出()。用扁桃体止血钳夹住棉花球，放入扁桃体窝内止血，同时检查扁桃体是否完整，有无组织损伤()。

6.检查伤口 用扁桃体拉钩将舌腭弓拉开，检查扁桃体窝内有无出血，有无扁桃体组织残留，尤其是扁桃体下极三角皱襞处，淋巴组织较多，如未去掉，术后仍可增生肥大，甚至产生炎症。此外，下极的残留常可引起术后出血。如有活动性出血一定要妥善止住。

　　全麻扁桃体剥离法

　　1.取仰卧位，以张口器将口张开，使咽部清楚(、7)。并在舌腭弓和咽腭弓粘膜下注射1%普鲁卡因加1∶1000肾上腺素少许，以达止血目的。手术的具体操作同局麻扁桃体摘除术。但患者头位倒置，因此手术的方向与局麻时相反。

　　2.手术过程中随时要注意保持呼吸道畅通，防止窒息。止血要彻底，防止术后出血。

　　3.扁桃体摘除后，宜同时以增殖体切除器、增殖体剖匙作增殖体刮除术，并以纱球止血。

　　 注意事项

　　1.扁桃体摘除术后最常见并发症为出血，往往由于切除过少(有残留)或切除过多(损伤周围组织)而造成，故操作需细致，剥离沿包膜外进行。

　　2.在器收紧前，要避免抓钳滑脱，防止扁桃体落入气管。

　　 术后处理

　　1.应观察有无出血，应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全麻病孩，注意有无频繁的吞咽动作，以估计有无出血的可能。如有鲜血吐出，应及时进行检查止血。

　　2.术后第1d宜进冷饮流汁，第2d半流质饮食，但不宜太热。1周后软食，10d后恢复正常饮食。术后第1d若病人因伤口疼痛而不愿，可用针刺合谷方法止痛。

　　3.术后第1d病人可有发热反应，如2~3d后体温不退，应检查原因，加用抗菌药物，防止感染。

　　4.术后24h用1∶5000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。

　　5.术后6~12h伤口白膜形成，5~7d开始脱落，10d左右白膜脱完，伤口即能愈合。

　　6.对于由病灶而切除扁桃体的病人，术后仍需用抗生素以防感染。

　　 禁忌症

1、急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后3-4周方可手术。因为此时病人一般在发烧，扁桃体充血，手术后伤口容易出血或出现继发感染。

2、在脊髓灰白质炎及流感，妇女月经期及月经前期不宜手术。

3、扁桃体手术后要靠扁桃体窝内的血管自行收缩，血液凝固止血。而各种原因造成凝血和血管弹性下降都可引起术后出血，因此有造血和凝血系统的疾病如血友病、再生障碍性贫血、白血病、紫癜等，都不宜手术。

4、在血液病，高血压，代偿机能不全的心脏病、肝炎、活动性肺结核等疾病的活动期时不宜手术。此时手术会加重病情甚至引起严重的并发症。

　　5、风湿热及肾炎等症状未控制时不宜手术。

6、病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者。